城乡居民基本医疗保险政策解读-保险办理-学生工作部

城乡居民基本医疗保险政策解读

发布时间：2016-12-16 点击量：

城乡居民基本医疗保险政策解读

（2016年12月12日）

按照国家、省有关文件和《唐山市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》（唐政发〔2016〕17号），11月22日市政府印发了《唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法》（唐政发〔2016〕24号），标志着我市城乡居民医保实现了在缴费标准、保障待遇和经办流程等政策方面的全面统一。在政策整合的过程中，由于原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在保障待遇、经办管理等方面存在较大的差距，我们多次邀请市本级和县（市、区）经办机构负责人就保障待遇、经办管理等事项进行研究讨论，对预设的待遇方案进行了反复测算，20余次易稿，书面向市发改委、编办、财政局、卫计委、审计局、民政局、残联、教育局、保监局和各县（市、区）人社局征求意见和建议，并通过我局官网公开向社会征求意见和建议，对收到的意见和建议我们进行了认真研究采纳，通过市政府法制办合法性审查后，经11月17日市政府第33次常务会议审议通过后，正式印发实施。《唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法》包括七部分。总则部分明确了政策依据、制度运行和基金管理基本原则、参保范围；基金筹集部分明确了基金构成、筹资方式和困难群体救助方式；参保登记部分明确了参保方式、各级经办机构和代办机构的责任分工；基金征缴与待遇享受办法部分明确了参保缴费、续保、转移、退费办法；待遇标准与支付部分明确了住院、门诊、生育、异地就医待遇标准和大病保险实施办法；管理与监督部分明确了各相关部门责任、定点单位管理办法和基金监管机制；附则部分明确了缴费标准、待遇标准调整办法和本《办法》的有效期。下面，我对办法中的重点内容进行一下解读，希望对大家接下来的具体工作能有帮助。

一、城乡居民医保的基本原则、统筹模式和基金使用管理原则

城乡居民医保遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的基本原则；实行市级统筹，分级管理；基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，实行财政专户管理，建立风险调剂金制度，规模维持在当年度基金总额的10%，需要时从市本级和各县（市、区）筹集的城乡居民医保基金总额中提取，待条件成熟时，逐步过渡到统收统支。

二、城乡居民医保的参保范围

以下几类人员可在我市参加城乡居民医保。一是城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）覆盖范围外所有户籍在我市的城乡居民，均参加我市城乡居民医保。二是已办理居住证的非本市户籍居民，非本市户籍的各类学生，已在我市参加城镇职工医保的外籍人员、港澳台人员的配偶和未在校子女，可参加我市城乡居民医保。

此外，城乡居民就业后，单位应及时为其办理城镇职工医保参保手续。农民工和灵活就业人员依法应参加城镇职工医保，有困难的可按规定参加城乡居民医保，但不得同时参加城镇职工医保和城乡居民医保，不得重复享受医疗保险待遇。

三、城乡居民医保的筹资方式

城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，个人缴费额度按年计算。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的动态调整机制。

四、2017年城乡居民医保的个人缴费标准

按照《河北省财政厅、河北省人力资源和社会保障厅转发〈财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委关于编报2017年社会保险基金预算通知〉的通知》（冀财社〔2016〕89号）要求，我市2017年度城乡居民医保个人缴费标准为180元。有条件的乡（镇）、村集体、居委会可对居民参保给予资助，有条件的用人单位可对单位职工供养的直系亲属参加城乡居民医保给予缴费补助。

对我市户籍城乡居民中五保供养对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人、重度残疾人等参加城乡居民医保的，个人缴费部分由城乡医疗救助资金和各县（市、区）财政负担。在校学生中（省属高校除外）符合上述条件的困难对象，参保补贴由学校所在地城乡医疗救助资金和财政负担。各县（市、区）批准的其他困难对象由本县（市、区）财政按照相关规定给予补贴。

五、城乡居民参保登记缴费办法

城乡居民原则上以家庭或学校为单位分别在村民委员会（社区居委会）、乡镇（街道）就业劳动保障服务所、学校参加城乡居民医保。2017年城乡居民医保缴费方式仍然采用原城镇居民医保的缴费方式，由代办机构收取医保费，统一缴至规定的银行账户。

享受全额资助的五保供养对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人和重度残疾人人员信息和增减变化信息由各级医疗保险经办机构向各县（市、区）民政部门和残联收集，并为未参加城镇职工医保的上述享受全额补助人员办理城乡居民医保参保登记，收集信息后出生的婴儿属于上述困难群体的，由代办机构负责为其到相应民政部门和残联取得认证后，按照享受全额资助困难群体身份参保。

城乡居民新参保（出生后180日内新生儿、医保关系转移接续参保居民除外）、断保居民再次参保时，只缴纳当年个人缴费部分，不补缴以前年度的医保费。

参保居民已经缴纳下年度医保费，尚未进入待遇期的，出现就业、死亡、重复参保等情况，可办理城乡居民医保退保手续，退还个人缴费部分。

六、城乡居民医保的参保时间

每年10月至11月为下年度城乡居民医保征缴期，城乡居民应在征缴期内集中办理下年度参保缴费手续；每年12月至次年2月底为补缴期，未能在征缴期内办理参保缴费手续的城乡居民可在补缴期内补办参保缴费手续。其他时间不再办理参保缴费手续（出生后180日内新生儿、医保关系转移接续参保居民除外）。新生儿须在出生后180日内办理参保缴费手续，超过180日须在城乡居民医保征缴期或补缴期参保缴费。

2017年城乡居民参保缴费时间拟于本月内开始，明年2月底结束。

七、参保居民享受待遇时间

在征缴期和补缴期参保的城乡居民，其享受医疗保险待遇的时间为参保年度1月1日至12月31日。出生后180日内办理参保缴费手续的新生儿，其享受医疗保险待遇的时间为出生之日起至当年12月31日。90日内办理城乡居民医保转移接续手续的城乡居民，其享受医疗保险待遇的时间为医保关系转出之日起至当年12月31日。

八、参保居民享受待遇办法

在补缴期办理参保缴费手续的城乡居民、出生后180日内办理参保缴费手续的新生儿和90日内办理城乡居民医保转移接续手续的城乡居民，期间发生符合基本医疗保险规定的医疗费个人先行垫付，参保缴费后再通过补录的方式予以支付。

180日内跨年度参保的新生儿和90日内跨年度办理转移接续手续的城乡居民，自愿补缴上年度医保费（包括个人缴费和各级财政补助）后，可补录支付上年度出生后发生的符合基本医疗保险规定的医疗费。

城乡居民参保前（含180天内未办理参保缴费手续的新生儿）和断保期间（含90日内未办理医保转移接续手续的城乡居民）的医疗费城乡居民医保基金不予支付。

九、城乡居民医保和职工医保之间的转参办法

城镇职工医保参保人员转参城乡居民医保的，须在城镇职工医保待遇期结束后，办理城乡居民医保参保手续。城乡居民医保参保居民以灵活就业人员身份转参城镇职工医保的，须按城镇职工医保规定执行等待期，等待期期间可继续享受城乡居民医保待遇。

十、城乡居民医保基金的支付范围和年度最高支付限额

城乡居民医保基金不建立个人账户，用于支付参保居民符合我市基本医疗保险规定和《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的住院、门诊特殊疾病、门诊统筹医疗费用、一般诊疗费补助、生育补助、大病保险费、意外伤害保险费及政策规定应由基金支付的其他费用。参保居民住院期间发生的特殊检查、特殊治疗的诊疗项目费用先行自付10%；乙类药品费用先行自付5%。

一个自然年度内城乡居民医保基金最高支付限额为：各类学生及18周岁以下非在校居民每人30万元，其他参保居民每人15万元。

十一、住院待遇

起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；二级定点医疗机构每人每次700元；三级定点医疗机构每人每次1200元。

参保居民住院过程中因病情需要在统筹区内定点医疗机构双向转诊时不再重复计算起付标准。向上转诊的参保居民实行累计起付标准，向下转诊的参保居民不再另设起付标准。参保居民转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未办理转诊手续的，起付标准仍按原标准执行。

支付比例：乡镇卫生院、社区卫生服务中心90%，其他一级及以下定点医疗机构80%，二级定点医疗机构70%，三级定点医疗机构55%。

十二、门诊统筹待遇

参保居民每人每年有50元的门诊统筹账户资金支付额度，用于支付其在定点乡镇卫生院、纳入一体化管理的行政村卫生室、社区卫生服务中心（站）发生的门诊医疗费用，年终不清零，可结转使用。

门诊统筹账户资金不属于个人账户资金，参保居民出现停保、断保、医保关系转移、死亡等情况，门诊统筹待遇随之取消，不能转移、继承或提现。门诊统筹支出不计入参保居民个人年度支付限额。

参保大学生的门诊统筹资金拨付给高校。资金包干使用，主要用于支付参保大学生在校医院（医务室）或者学校指定的定点医疗机构发生的门诊医疗费用（含意外伤害），超支不补；结余较多的，也可对年内学生住院起付线部分、个人自付部分进行补助。

门诊统筹用药不区分甲、乙类，不受“备注”栏中支付范围的限制；诊疗项目不区分特检特治和非特检特治。

十三、一般诊疗费补助

基层医疗机构的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本归并为一般诊疗费。一般诊疗费由全市已全面实施基本药物制度的基层卫生机构〔含社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院以及纳入一体化管理的行政村卫生室〕收取。

一般诊疗费补助按每人20元标准从城乡居民医保基金中提取，采取总额控制、按季预拨、半年结算、年终决算、超支不补的方式进行结算管理。

十四、生育补助待遇

对符合国家和省、市计划生育政策的参保居民在定点医疗机构发生的生育（含7个月以上引产）住院医疗费用实行定额补助，补助标准最高为500元。在非定点医疗机构发生的符合急诊住院条件的生育医疗费予以补助，不符合急诊住院条件的生育医疗费不予补助。生育补助的支付范围按照我市基本医疗保险的有关规定执行。生育补助支出不计入参保居民个人年度支付限额。

参保居民在定点医疗机构生育时发生疾病的，生育医疗费用和治疗疾病医疗费用分别结算。

十五、异地就医办法及待遇

（一）长期异地居住（工作）

参保居民原则上可在长期异地居住地（工作地）地选择1至3家医疗保险定点公立医疗机构作为就医定点医疗机构，住院和门诊特殊疾病起付线、支付比例按照我市就医标准执行。

参保大学生休学、寒暑假、法定假日、教学实习期间，可在家庭居住地或实习地定点医疗机构就医，发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用按照我市长期异地居住人员标准予以支付。

（二）转外住院

参保居民因病情需要转外地治疗的，应提前办理转外住院备案，原则上应选择转往地医疗保险定点医疗机构中的三级公立医疗机构。参保居民持定点医疗机构（市本级三级综合或二级以上专科定点医疗机构，县区二级以上定点医疗机构）填写的转院申请单，到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后，方可转往我市范围外医疗机构住院治疗；因病情危急未能及时办理转院手续的，应在转往地办理住院手续之日起7个工作日内补办备案手续。转外住院一次转院期限为90日，备案手续当次住院有效；因病情需要延长住院时间的，应持就诊医疗机构诊断证明，在转院期限逾期前10日内到参保地医疗保险经办机构办理延期手续，每次可延期30日。参保居民在转往医院一次住院治疗终结后，因治疗同一疾病需再次回该院住院治疗的，只需持首次转院申请单复印件和转往医院复诊建议，到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后，即可继续住院治疗，不需再次到定点医疗机构开具转院申请单。

参保居民转外住院期间，因病情需要转往其他医院继续住院治疗的，报销时需提供转出医疗机构开具的转诊证明。转入医院为非当地定点医疗机构的，城乡居民医保基金不予支付。

参保居民转外住院并按规定办理转外住院备案的，起付标准为每人每次2500元，符合我市医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后，再按我市三级医疗机构住院支付比例执行；未办理转外住院备案或未在规定时间内办理延期手续的，支付比例为30%。未提前办理转外住院或未在规定的时间内补办急诊备案手续的，其到医保经办机构办理备案手续之日前发生的住院医疗费用，按未办理转外住院备案的规定执行。

新生儿未参保期间因病情需要转外住院治疗的，参保后报销住院医疗费用时，须提供转诊证明。

长期异地居住人员因病情需要转往非选定医疗机构住院治疗的，报销时需提供本人所选异地定点医疗机构开具的转诊证明，支付标准按我市转外住院规定执行；不能提供转诊证明的，支付标准按未办理转外住院备案的规定执行；转入医院为非当地定点医疗机构的，城乡居民医保基金不予支付。

（三）异地急诊住院

参保居民因突发疾病在异地进行急诊抢救，符合急诊住院条件的医疗费用，在本人治疗终结后，由代办机构为其办理报销手续。异地急诊住院原则上应就近选择当地定点医疗机构，因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，提供相关证明，医疗保险经办机构或委托商业保险公司调查核实后，符合规定的，城乡居民医保基金予以支付。

参保居民异地急诊住院，起付标准为每人每次2500元，符合我市医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后，再按我市三级医疗机构住院支付比例执行。

参保居民外出、探亲或异地临时居住期间，发生的不符合急诊住院条件的医疗费用，在当地定点医疗机构住院的，参照未办理转外住院备案的规定执行；在非当地定点医疗机构住院的，城乡居民医保基金不予支付。

十六、其他待遇

除上述医保待遇外，城乡居民医保还包括意外伤害住院、大病保险和门诊特殊疾病待遇，意外伤害保险和大病保险具体起付标准、支付比例、最高支付限额将按照招标后商业保险公司中标标准确定；门诊特殊疾病待遇按照《》（）执行。

十七、城乡居民医保基金不予支付的范围

下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外以及港、澳、台地区就医的；

（五）因打架斗殴，交通事故，责任事故引起的食物中毒，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀（精神病患者除外），吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症；

（六）按有关政策规定不予支付的其他情况。

此外，参保居民非病理性整容、矫形及纠正非先天性生理缺陷的费用，以及在医疗机构发生的超出正常收费标准的特需医疗服务项目（包括在特需病房、国际医疗部等发生的相关医疗服务项目），不纳入城乡居民医保基金支付范围。

十八、参保居民就医结算方式

参保居民已领取社会保障卡的，须持社会保障卡就医结算；未领取社会保障卡的，就医时须提供居民身份证；未办理居民身份证的，就医时须提供户口簿户主页、本人页和监护人身份证复印件。